Hemofilian taudinkuva

Marika Grönroos ja Päivi Lähteenmäki päivittäneet Vesa Rasin tekstin pohjalta.

Hemofilian taudinkuva

Hemofiliaa on kahta tyyppiä, A- ja B-hemofiliaa. Taudinkuva näissä vuotosairauksissa on samanlainen, ja sairaudet voidaan erottaa toisistaan vain laboratoriokokein. Hyytymishäiriön syy on A-hemofiliassa hyytymiseen tarvittavan proteiinin eli hyytymistekijä VIII:n (F VIII) vajaus tai puutos, kun taas B-hemofiliassa vastaava vika koskee hyytymistekijää IX (F IX). Maassamme on noin 400 hemofiliaa sairastavaa potilasta. B-hemofilia on neljä kertaa harvinaisempi kuin A-hemofilia. Uusia potilaita syntyy sekä tunnettuihin hemofiliasukuihin että uusien mutaatioiden seurauksena.

Hemofilia on ns. yhden geenin tauti, eli hemofilian geenivirheeseen ei liity vuotohäiriötä lukuun ottamatta muuta poikkeavaa. Hemofiliaa sairastava lapsi kasvaa ja kehittyy samalla tavalla kuin ne lapset, joilla ei ole hemofiliaa, ja hemofiliaa sairastavalla on aivan samat henkiset edellytykset kuin muilla vertaisilla. Hyvän profylaktisen hoidon ansiosta nykyisin myös fyysinen kehitys on parhaimmillaan samanlaista kuin muillakin lapsilla, ja aikuisiässä hemofiliapotilas voi harrastaa suurinta osaa liikuntalajeista. Hemofilia ei myöskään voi tarttua toiseen henkilöön eikä puhjeta myöhemmässä iässä, jos henkilö on jo lapsuusiässä todettu terveeksi.

Vaikeusaste

Hemofilia voidaan jakaa kolmeen vaikeusasteeseen taudinkuvan ja verikokeiden perusteella. Normaali F VIII- ja F IX- aktiivisuus on 50 – 150% (Suomen laboratorioissa normaali aktiivisuus ilmaistaan 50 – 150 IU/dl). Verikokeiden perusteella sekä A- että B- hemofilia jaetaan lievään hemofiliaan (hyytymistekijän määrä 6 – 49 % eli 6 – 49 IU/dl), keskivaikeaan hemofiliaan (1-5 % eli 1-5 IU/dl) ja vaikeaan hemofiliaan (alle 1% eli alle 1 IU/dl). A-hemofiliapotilaista 60 %:lla on vaikea hemofilia. B-hemofiliaa sairastavista tautimuoto on harvemmin vaikea.Hyytymistekijäpuutos pysyy samanlaisena läpi elämän. Jos suvussa on useampia hemofiliaa sairastavia potilaita, heidän vuototaipumuksensa ja hyytymistekijäpuutoksensa on samanlainen.

Hemofiliaa sairastavan isän tytär on hemofilian kantaja. Usein kantajatytöillä ja -naisilla hyytymistekijän aktiivisuus on hieman alentunut normaaliväestöön nähden, mutta joskus kantajilla hyytymistekijän aktiivisuus on merkittävästi alentunut. Vuoto-oireiden määrä kantajilla riippuu hyytymistekijän aktiivisuudesta, mutta tavallisimmin vuoto-oireet vastaavat lievän hemofilian vuoto-oireita. Tavallisimpia vuoto-oireita kantajanaisilla ovat runsaat kuukautiset, synnytysverenvuodot, nenäverenvuodot ja limakalvoverenvuodot esimerkiksi hampaanpoiston tai nielurisaleikkauksen yhteydessä.

Hemofiliaa sairastavat potilaat vuotavat tavallista pidempään, ja jo hyytymisensä aloittanut vuotokohta saattaa alkaa vuotaa uudestaan ilman hyytymistekijän antamista. Vaikeassa hemofiliassa hyytymistekijän aktiivisuus on alle 1% normaalista, joten hyytyminen ei pääse tapahtumaan normaalisti. Vaikea-asteisessa hemofiliassa potilaalle saattaa tulla mustelmia ja nivel- tai lihasvuotoja itsestään eli spontaanisti. Vaikeaa hemofiliaa sairastaville lapsille aloitetaankin yleensä jo alle yksivuotiaana hyytymistekijäkorvaushoito, jolla vaikeita vuotoja ja nivelten vaurioitumista pystytään merkittävällä tavalla vähentämään. Suurin riski verenvuotoihin on niillä potilailla, joille on kehittynyt hyytymistekijävasta-aineita.

Keskivaikeassa hemofiliassa spontaaneja vuotoja esiintyy harvoin, mutta loukkaantumiseen ja leikkauksiin liittyy poikkeava vuototaipumus. Nivelvuodot eivät yleensä johda nivelen vaurioitumiseen. Hyytymistekijän aktiivisuus on 1 – 5 % normaalista.

Lieväasteinen hemofilia ei aiheuta normaalioloissa ongelmia. Jos hemofiliaa ei ole aikaisemmin suvussa todettu, saattaa olla, että sairaus todetaan vasta aikuisiässä, kun esimerkiksi hampaanpoisto, leikkaus tai vakavampi vamma on paljastanut vuototaipumuksen. Termi ”lievä” ei kuitenkaan saa tuudittaa potilasta tai hoitohenkilökuntaa väärään turvallisuudentunteeseen, sillä lievässäkin hemofiliassa loukkaantumiseen liittyy herkästi poikkeava vuoto. Myös leikkauksiin liittyy aina lisääntynyt vuototaipumus, eli lievä hemofilia tulee aina huomioida leikkauksia suunniteltaessa. Lievässä hemofiliassa hyytymistekijän aktiivisuus on 5  -40 % normaalista.

Saman hyytymistekijätason omaavat potilaat voivat erota toisistaan huomattavasti sekä vuototaipumuksen että taudinkulun osalta. Eroja aiheuttavat elintavat, luonteenlaatu, työ ja harrastukset, sekä mahdolliset vielä huonosti tunnetut biologiset seikat. Hemofilian kantajilla vuototaipumukseen vaikuttaa mm. veriryhmä ja mahdollinen raskaus. Samankin potilaan vuototaipumus voi vaihdella ajan kuluessa. Hyvä fyysinen ja lihaskunto voi auttaa suojaamaan nivelterveyttä. Vuototiheys on yleensä suurimmillaan kouluiässä ja vähenee, kun potilaan harkintakyky kasvaa ja potilas saavuttaa aikuisen mitat. Edellä mainituista seikoista johtuu, että pelkkä laboratoriokokeen antama ”hyytymistekijäprosentti” ei ole sama asia kuin taudin vaikeusaste. Pikkulapsen hemofilian kulkua ei pystytä varmuudella kertomaan diagnoosihetkellä, vaan vasta taudin kuvaa seuraamalla.

Taudinkuva

Tässä kappaleessa käydään läpi vuototilanteita lähinnä vaikea-asteisen vuototaudin kannalta. On hyvä muistaa, että kaikkea ei satu kaikille, ja että ennaltaehkäisevä hoito muuttaa merkittävästi taudinkuvaa. Myös tehokas ja ajoissa aloitettu hoito lievittää vuodon seurauksia.

Vaikea hemofilia todetaan tavallisesti 6 – 9 kuukauden iässä, jos tautia ei ole vielä diagnosoitu napaverestä sukutietojen perusteella. Synnytys ja ensimmäiset kuukaudet ovat yleensä oireettomia, mutta lapsen alkaessa kiivetä pystyyn ja kaatuilla, vuototaipumus tulee esiin pakaroiden mustelmina, ikenen tai huulen haavan pitkäkestoisena vuotona tai harvemmin nivelvuotona. Tyypillinen vaikean hemofilian toteamiseen johtava vuoto on myös ympärileikkauksen jälkeinen vaikea, pitkittynyt vuoto. Keskivaikean hemofilian toteaminen siirtyy usein myöhemmäksi, ellei sitä osata suvussa esiintyvän hemofilian perusteella epäillä. Osa lievistä sairauksista todetaan vasta aikuisiällä.

Yleinen väärinkäsitys on, että hemofiliapotilas vuotaa runsaasti pienestäkin haavasta. Vuoto ei kuitenkaan ole vuolaampi, kuin mitä vamma aiheuttaisi ilman vuototautia. Oikeammin vuototyyppiä kuvaa sana pitkittynyt, toisin sanoen vähäinenkin vuoto voi hoitamattomana jatkua vuorokausikaupalla. Toinen tyypillinen piirre on vuotojen kohdistuminen niveliin ja lihaksiin. Sen sijaan naarmut, pinnalliset haavat ja neulanpistot lakkaavat yleensä vuotamasta painamalla ja näin tekevät myös tavallisesti nenän limakalvovuodot, koska potilaan verihiutaleet muodostavat nopeasti hyytymistä helpottavan tulpan. Suun limakalvohaavat voivat kuitenkin ilman hoitoa tihkua pitkään, koska verisuonitus on runsas ja puhumisen, syömisen ja juomisen aiheuttamat liikkeet häiritsevät jatkuvasti haavan paranemista. Mustelmat ja pienet pehmytosavuodot rajoittuvat ja paranevat yleensä itsestään. Kolmas tyypillinen piirre on jälkivuoto, jolla tarkoitetaan sitä, että haava tai vamma saattaa alkaa vuotaa kahden – kolmen vuorokauden kuluttua, vaikka vuoto olisi ensin lakannut. Oireen selittää se, että elimistön tukoksia liuottava mekanismi hajottaa syntyneen fibriinitulpan ennen kuin vamma on riittävästi arpeutunut

Nivelvuoto

Useimmiten toistuva ja eniten hankaluuksia aiheuttava vuototyyppi on nivelvuoto (hemartroosi). Nivelten vuotoherkkyys selittyy sillä, että niiden rakenteissa on vähän kudostekijää eli kudostromboplastiinia (ks. Verenvuodon tyrehtyminen). Nivelvuodot yleistyvät lapsen oppiessa kävelemään. Vuotoja tapahtuu eniten suuriin sarananiveliin – painoa kantaviin nilkka- ja polviniveliin ja työssä tai esim. kaatuessa kuormittuviin kyynärniveliin. Ranteissa, ja olkapäiden ja lonkkien pallonivelissä on selvästi harvemmin vuotoja. Suurimmalla osalla vaikea-asteista hemofiliaa sairastavista potilaista olisi ilman korvaushoitoa vuotoja 20 – 30 kertaa vuodessa.

Nivelvuodon ensioireita ovat tuntemukset nivelessä ja liikkeiden estyminen. Kokenut potilas tietää, että vuoto on alkanut jo ennen kuin ulospäin näkyy mitään. Vuodon jatkuessa se aiheuttaa turvotusta, kuumotusta ja kipua, veren täyttäessä nivelen ja pingottaessa sen kapselia. Vuodon aikana potilas pitää niveltä siinä asennossa, missä nivelen kapseli on pisimpään löysä, eli polvia ja kyynärpäitä hieman koukistettuina ja nilkkaa ojennettuna.

Vaikean nivelvuodon paraneminen voi viedä viikkoja. Veri aiheuttaa nivelessä tulehdusreaktion tehden nivelkalvon (synovia) turvonneeksi ja verisuonirikkaaksi, mikä taas tekee nivelen erityisen alttiiksi uudelle vuodolle, kunnes tulehdusreaktio on rauhoittunut. Tämä selittää, miksi vuotoja tapahtuu herkästi peräkkäin samaan niveleen. Nopeasti annetulla hoidolla voidaan toipumisaikaa olennaisesti lyhentää ja vuotokierre estää tai katkaista alkuunsa.

Muutamat ensimmäiset nivelvuodot paranevat haittaa aiheuttamatta, mutta toistuvat vuodot vaurioittavat niveltä. Normaali nivelnesteen aikaansaama voitelu kärsii ja luiden päitä peittävät liukupinnat, eli rustot, vaurioituvat tulehdusreaktion vuoksi. Nivelestä voi tulla ns. kohdenivel (target joint), jolla tarkoitetaan usein ja herkästi vuotavaa, jo vaurioitunutta niveltä. Vähitellen nivelen liikerata rajoittuu pysyvästi, niveleen kehittyy virheasento ja niveltä liikuttavat lihakset heikentyvät. Pahimmassa tapauksessa nivel tuhoutuu ja jäykistyy. Nykyaikainen hoito on muuttanut tämän tilanteen ratkaisevasti paremmaksi. Ajoissa annetulla tehokkaalla hoidolla voidaan vaurioita merkittävästi vähentää. Nivelvauriot voidaan estää lähes kokonaan, jos vuodot pidetään poissa antamalla ennaltaehkäisevää hoitoa (profylaksi) läpi lapsuus- ja nuoruusvuosien kaikille vaikeaa hemofiliaa sairastaville sekä niille keskivaikeaa hemofiliaa sairastaville, joilla on selvä vuototaipumus. Hoito on aloitettava hyvin nuorena, sillä alkuun päässeellä nivelrikolla on taipumus edetä, vaikka vuodot saataisiin myöhemmin kuriin.

Lihasvuoto

Osa vuodoista tapahtuu lihaksen sisään joko itsestään tai vamman, esimerkiksi lihaksen revähdyksen seurauksena. Vuotanut veri vaatii tilaa pingottaen lihaksen kapselia, mikä taas aiheuttaa kipua, käytön estymistä ja jälkitilana lihaksen heikentymistä ja koon pienenemistä. Ahtaissa paikoissa vuoto aiheuttaa puristusta lihasta sivuaviin kudoksiin, hermoihin ja verisuoniin, josta on seurauksena tunnottomuutta, halvausoireita tai verenkiertohäiriöitä. Hoitamattomiin suuriin lihasvuotoihin liittyy nesteen täyttämien onteloiden (pseudokysta) muodostumisen mahdollisuus. Erityisesti on mainittava vuoto lannelihaksiin (psoas ja iliacus), jotka kulkevat selkärangasta ja lantion takaosasta reisiluun yläosaan alittaen nivussiteen ahtaassa kanavassa. Reisihermo, eräs alaraajan suurimmista hermoista, kulkee näiden lihasten välissä. Vuoto lihaksiin aiheuttaa nivustaipeen kohdalla kipua, joka voi panna epäilemään lonkkavuotoa. Kivun vuoksi potilas koukistaa reittä ja pitää sitä vähän ulospäin. Reisihermoon kohdistuva paine voi aiheuttaa tuntohäiriöitä ja halvausoireita reiden etuosassa. Kun lihakset lisäksi sijaitsevat lähellä vatsakalvoa, voi sattua, että vuoto aiheuttaa samanlaisia oireita kuin äkilliset vatsaontelon elinten sairaudet. Oikeanpuoleinen vuoto on joskus sekoitettu umpilisäkkeen tulehdukseen. Vuoto kyynärvarren tai pohkeen lihaksiin voi aiheuttaa hermojen pinnetilan ja pahimmassa tapauksessa verenkiertohäiriöstä syntyvän lihassurkastuman.

Muut vuodot

Vain pieni osa, noin 5 %, hemofiliaa sairastavan vuodoista on muita kuin lihas- tai nivelvuotoja. Näistä ehkä tavallisin on virtsatievuoto (hematuria). Se voi alkaa itsestään, tai voimakkaan ponnistuksen tai vamman seurauksena, ja ilmenee verisenä virtsana. Ruoansulatuskanavan vuodot ilmenevät verisinä tai mustina oksennuksina tai ulostuksina, joihin ei tarvitse liittyä kipuja. Vaikeassa hemofiliassa on nenäverenvuotoja tavallista enemmän. Muilla potilailla ne liittyvät yleensä nuhaan, nenän kaivelemiseen tai vammaan.

Vaaralliset vuodot

Tiettyjä vuotoja on aina pidettävä vaarallisina. Elimistössä on alueita, joissa vuodoille ei yksinkertaisesti ole tilaa. Vaarallisin on kallonsisäinen verenvuoto, jolle on kaksi tärkeintä syytä. Päähän kohdistunut isku voi aiheuttaa kovakalvon alaisen (subduraalisen) laskimoverenvuodon, jonka oireita ovat vähitellen kehittyvä päänsärky, pahoinvointi ja oksentelu, levottomuus, sekavuus ja uneliaisuus. Myös näkö- ja kuulohäiriöt ja halvausoireet ovat mahdollisia. Vuoto voi aiheuttaa pysyviä neurologisia oireita tai hengenvaaran, ellei sitä todeta ja hoideta (leikkaus ja vuodon tyhjennys) varhaisessa vaiheessa. Toinen vuototyyppi johtuu ilman ennakko-oireita tapahtuvasta lukinkalvon alaisen (subaraknoidaalisen) valtimopullistuman puhkeamisesta, joka on yhtä harvinaista hemofiliapotilailla kuin muillakin. Oireena on räjähtäen alkava sietämättömän kova kipu takaraivolla, pahoinvointi ja oksentelu, ja usein tajunnan menetys ja kouristelu. Osaa näistä potilaista voidaan auttaa leikkauksella, mutta tilanne on paljon vaikeampi kuin subduraalivuodossa. Molemmissa tilanteissa on kuitenkin tärkeintä hemofilian nopea ja tehokas hoito.

Hoitamaton verenpainetauti altistaa vakaville vuodoille. Kasvojen, kielen, suuontelon ja kaulan pehmytosavuotoja ei myöskään saa koskaan aliarvioida ilmateiden ahtautumisen vaaran vuoksi. Samoin silmän vamma vaatii nopean ja tehokkaan hoidon. Jälkivuoto on hyytymishäiriöille tyypillinen piirre. Vaikka trombosyyttien normaali toiminta saisi aluksi aikaan vuodon pysähtymisen, haava tai ruhjevamma voi alkaa vuotaa vielä 2 – 3 vuorokauden kuluttua elimistön normaalin tukoksia hajottavan mekanismin (fibrinolyysi) purkaessa tulpan. Selvä vamma on aina korvaushoidon aihe, vaikka vuodon merkkejä ei olisi nähtävissä. Samoin, jos potilas itse epäilee vuotoa, hoidon aloituksessa ei saisi olla viivettä – ”ensin hoito, sitten tutkimukset”.

Laboratoriokokeet

APT-aika (APTT) on sairaaloissa seulontakokeena käytettävä testi, joka antaa poikkeavan tuloksen vaikeassa ja keskivaikeassa hemofiliassa. Testin tulos voi olla normaali lievässä hemofiliassa. Muut sairaaloiden käyttämät hyytymistä kuvaavat seulontatutkimukset antavat normaalin tuloksen. Hemofiliatyyppien erottaminen ja hyytymistekijöiden aktiivisuuden tarkka määrittäminen eli laboratoriodiagnostiikka tehdään erikoislaboratorioissa, joihin potilaan diagnostiikkavaiheen näyte lähetetään hoitavasta sairaalasta.

Vaikean A-hemofilian diagnoosi on mahdollista tehdä jo napaverinäytteestä. Kantajan, tai kantajaksi epäillyn, poikalapselta on suositeltavaa ottaa tällainen näyte laskimopunktion välttämiseksi. B-hemofilian, etenkin sen tavallisen eli lievän muodon, toteaminen vastasyntyneeltä on mahdotonta, sillä K-vitamiinista riippuvaisen F IX:n aktiivisuus on normaalistikin pieni – hyytymistutkimus on luotettava 3 kuukauden iässä (ks. myös Hemofilian kantaja- ja sikiödiagnostiikka). Nykyään potilaista tutkitaan myös verikokeesta tehtävä DNA-tutkimus, josta selvitetään hemofilian aiheuttanut tarkka geenivirhe. Verinäytteen oton jälkeen pistokohta sidotaan joustavalla siteellä ja kohtaa painetaan tukevasti ja yhtäjaksoisesti noin kymmenen minuuttia. Jos lapsella epäillään hemofiliaa, ei näytettä tule ottaa kaulalaskimosta. Kun diagnoosi on tehty, tarvitaan jatkossakin laskimoverinäytteitä, kun potilasta seurataan vasta-aineiden kehittymisen varalta, tai hoidetaan vaikean vuodon tai leikkauksen vuoksi. Lisäksi ajoittain tehdään ns. farmakokineettisiä tutkimuksia, eli verikokeiden avulla selvitetään hyytymistekijän määrän vähenemisen nopeutta veressä hyytymistekijän annon jälkeen. Näiden avulla voidaan yksilöllisesti määrittää potilaan tarvitsemaa hoitoa. Tavanomaisia vuotoja hoidettaessa ei laboratoriokokeita tarvita.

A– ja B-hemofilian kliinisiä piirteitä