Verenvuototautia sairastavan kivunhoito

Klaus Österholm

fysiatrian erikoislääkäri

Verenvuototautia sairastavan kivunhoito

Perinnölliseen verenvuotosairauteen liittyvä kipu voi olla joko akuuttiin vuotoon liittyvää lyhytkestoista kipua tai jo aiempien vuotojen pohjalta syntyneeseen kudosvaurioon liittyvää pitkittynyttä kipua. Myös kaikista muista syistä johtuva kipu tulee hoitaa asianmukaisesti.

Hyytymishäiriö altistaa verenvuodoille. Nivelvuodossa vuoto ärsyttää nivelruston pintarakenteita ja lihasvuodossa veri pakkautuu lihasaitioon aiheuttaen kudoksen sisäisen paineen nousun. Syntyvä kudosärsytys aistitaan kipuna. Kivun tarkoitus on toimia elimistöä suojaavana varoitusmerkkinä, jolloin hoito kohdistetaan akuutin kivun syyhyn eli vuotoon. Verenvuototautia sairastava oppiikin nopeasti kiputuntemuksen perusteella aloittamaan hyytymistekijän korvaushoidon. Verenvuodon hoito on parasta akuutin kivun hoitoa!

Jos nivelvuotojen seurauksena on jo kehittynyt nivelrustotuhoa eli artropatiaa, se voi aiheuttaa jäykkyyden ja liikerajoitusten lisäksi myös kipua. Nivelmuutokset kehittyvät tavallisimmin toistuvien vuotojen seurauksena, mutta joskus myös yksittäiset vuodot johtavat pysyviin nivelmuutoksiin. Tässä tilanteessa kivun merkitys varoitussignaalina käy tarpeettomaksi, sillä krooninen kipu pikemminkin rajoittaa nivelen toimintaa ja paranemista. Kivulla on vaikutusta myös elämänlaatuun ja yöuneen. Pelkällä hyytymistekijöiden korvaushoidolla ei enää päästä vaikuttamaan kivun varsinaiseen syyhyn vaan kivun hoitoon tarvitaan muita hoitokeinoja.

Hermovauriokipu syntyy, jos vuodon seurauksena hermot joutuvat puristuksiin, jolloin  hermojen toiminta muuttuu aikaan saaden kiputuntemukseen. Hermovauriokipu on yleensä pitkäaikaista ja sen hoito poikkeaa vuotokivun hoidosta.

Äkillisen kivunhoito

Kotikeinot

Kivun tai muun tuntemuksen myötä syntyvä vuotoepäily tulee ottaa vakavasti ja aloittaa hyytymiskorvaushoito mahdollisimman pikaisesti. Nopeasti aloitettu hyytymiskorvaushoito tyrehdyttää verenvuodon ja estää kivun pahenemisen. Samanaikaisesti kipua voi hoitaa kohoasennolla, kylmällä, levolla ja tarvittaessa käyttää kipulääkkeitä. 

Nivel, johon vuoto kohdistuu kannattaa nostaa sydämen tasoa korkeammalle esimerkiksi jalka sohvan selkänojalle. Kylmäpussia tulee käyttää maltillisesti (enimmillään 15–20 minuuttia 2 tunnin välein) eikä pelkkää jäätä tule laittaa suoraan iholle. Liian kylmäksi viilennetyssä nivelessä veren hyytyminen heikkenee, joka voi osaltaan pitkittää vuotoa. Kylmä vähentää hermopäätteiden kipuherkkyyttä toimien kivunhoitona. Kipu rajoittaa myös nivelen käyttöä. Levon myötä niveleen kohdistuva kuormitus vähenee ja kipu helpottuu. Lepo tuleekin ikään kuin itsestään mukaan kivun hoitokeinona.

Parasetamoli ja tulehduskipulääkkeet

Käsikauppalääkkeenä apteekista on saatavana parasetamolia, joka on verenvuototautipotilaalle turvallinen lääke. Akuutissa kivussa parasetamolia voi käyttää annoksella yksi gramma kahdeksan tunnin välein. Yli neljän gramman vuorokausiannos ei tuo lisähyötyä kivun hoitoon, mutta esimerkiksi maksavaurion riski kohoaa. Mikäli potilaalla on maksasairaus tai maksan toimintahäiriö, tulee parasetamolin käytöstä keskustella hoitavan lääkärin kanssa.

Muut apteekista ilman reseptiä myytävät kipulääkkeet ovat tulehduskipulääkkeitä (NSAID), joita ei suositella verenvuototautia sairastavalle. Näitä lääkkeitä ovat esimerkiksi ibuprofeeni, diklofenaakki ja naprokseeni. Nämä heikentävät veressä olevien verihiutaleiden toimintaa ja lisäävät verenvuotoriskiä varsinkin ruoansulatuselimistössä. Eteenkin aspiriini lamaa verihiutaleiden toimintaa, joten sitä ei suositella käytettäväksi lainkaan.

Reseptillä saatavista lääkkeistä verenvuototautia sairastaville soveltuvia tulehduskipulääkkeitä ovat koksibit (COX2 estäjät). Koksibit vaikuttavat kipuun, mutta eivät verihiutaleisiin. Suomessa koksibeista on saatavissa etorikoksibi ja selekoksibi. Näitä lääkkeitä voi turvallisesti lääkärin ohjeistuksella käyttää kuuriluontoisesti 5–14 päivän ajan, mutta pitkäaikaiseen, jatkuvaan käyttöön näitäkään lääkkeitä ei suositella. Sivuvaikutuksena koksibit voivat ärsyttää vatsaa. Jos potilaalla on aiemmin ollut maha-suolikanavan yläosan oireita, suositellaan koksibi-lääkkeiden kanssa käytettäväksi vatsansuojalääkitystä. Tulehduskipulääkitykset voivat vaikuttaa myös munuaisiin. Jos tiedossa on munuaistoiminnan vajaus, koksibien käytöstä tulee keskustella hoitavan lääkärin kanssa.

Keskushermoston kautta vaikuttavat kipulääkkeet

Jos edellä mainitut tulehduskipulääkkeet eivät lievitä kipua riittävästi, kivun hoitoa voidaan tehostaa käyttämällä mietoa opioidia. Näitä lääkkeitä saa vain reseptillä. Ne muuttuvat kehossa morfiiniksi ja ovat tehokkaita kivunlievittäjiä. Miedoillekin opioideille voi kuitenkin kehittyä riippuvuutta ja toleranssia, jolloin lääkitystä on vaikea lopettaa eikä aikaisempi lääkemäärä riitä pitämään kipua hallinnassa. Asianmukaisesti käytettynä opioidilääkkeet ovat kuitenkin hyvä apu hankalissa kiputilanteissa.

Parasetamolista on saatavissa yhdistelmävalmiste, jossa mukana on kodeiini. Kodeiinin vaikutus on yksilöllinen. Osa potilaista hyötyy lääkkeestä merkittävästi, mutta osa ei saa siitä juurikaan lisähyötyä. Osalle puolestaan jo pienikin annos voi aiheuttaa haittavaikutuksia kuten huimausta, pahoinvointia, hankalaa ummetusta tai sappiteiden supistelua. Parasetamolista on saatavissa myös toinen yhdistelmävalmiste, jossa heikkona opioidina on tramadoli. Myös pelkkää tramadolia sisältävä pitkävaikutteinen valmiste on saatavissa. Tramadolikin voi osalle ihmisistä aiheuttaa sivuvaikutuksena huimausta ja pahoinvointia.

Keskivahvojen opioidien ryhmään kuuluu buprenorfiini, josta on saatavissa kerran viikossa vaihdettava iholle kiinnitettävä laastarimuotoinen valmiste. Lääkkeen annos on yksilöllinen, joten kullekin potilaalle sopivan annoksen löytäminen vaatii yleensä lääkkeen asteittaista annosnostoa. Lääke antaa tehokkaan, tasaisen kivunlievityksen.

Leikkauksen tai vaikean tapaturman jälkeen voidaan tarvita lyhytaikaisesti myös vahvoja opioideja kuten morfiinia tai oksikodonia. Haittavaikutusriskien vuoksi vahvojen opioidien käyttö pyritään rajaamaan vain välttämättömiin tilanteisiin.

Pitkäkestoinen kipu ja sen lääkehoito

Toistuvien vuotojen seurauksena nivelrustoon, nivelkalvoon ja luuhun alkaa kehittyä pysyviä muutoksia, jotka voivat aiheuttaa pitkäaikaisesta kipua. Krooninen kipu on usein voimakkuudeltaan akuuttiin vuotokipuun verrattuna vähäisempää, mutta pahimmillaan se voi olla erittäin kovaa, jopa sietämätöntä ja hankaloittaa elämää huomattavasti. Kipu tuntuu usein nivelten kuormittaessa tai kuormituksen jälkeen. Liikunnasta aiheutuva kipu ei motivoi liikkumaan, jolloin yleiskuntokin saattaa heikentyä. Lepokipu saattaa haitata myös nukkumista. Yöllinen kipu on tärkeää saada hoidettua ensin, jonka jälkeen hoidetaan lepokipu ja rasitukseen liittyvä kipu. Mieliala vaikuttaa myös kipukokemukseen. Jos potilas on masentunut tai ahdistunut, kipu koetaan vaikeampana. Mieliala ja toimintakyky yleensä myös paranevat kivunhoidon myötä. Univaje pahentaa kipua.

Pitkittyneen kivun hoidossa käytettävät kipulääkkeet ovat pitkälti samoja kuin akuutin kivun hoidossa. Lääkityksen käyttö on kuitenkin usein säännöllisempää, jolloin kipulääkitys toimiikin paremmin kuin ajoittain otettuna. Kipulääkettä voi ottaa myös ennakoivasti, jos tiedossa on kipua aiheuttava toiminta tai kuormitus. Ennen kävelylenkkiä otettu kipulääkitys voi estää liikunnan aiheuttaman kivun pahentumisen.

Kroonisen kivun hoidossa tavoitteena on kivun lievityksen lisäksi oppia elämään kivun kanssa ja parantaa potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua kivusta huolimatta. Kroonisen kivun hoidossa pitkäaikaisen kipulääkityksen hyötyä ja haittoja tulee punnita yksilökohtaisesti. Kipulääkkeistä pitkäaikaiskäytössä käytetään pienimpää tehokasta vuorokausiannosta. Pitkittyneen kivun hoidossa joudutaan kuitenkin joskus turvautumaan myös opioidilääkkeisiin.

Kipukynnystä kohottavat lääkkeet

Pitkittyvässä kivussa aivojen toiminta muuttuu siten, että kipuviesti välittyy tavallista herkemmin aivoihin ja kipuviestiä vaimentavat radat toimivat huonommin. Nivelten ympärillä olevat kipuviestiä tuottavat hermopäätteet herkistyvät ja viestittävät normaalia helpommin kiputuntemuksesta. Aivoissa kipuviestin käsittely tehostuu ja tavallista suurempi osa aivojen toiminnasta on kipujärjestelmän käytössä.

Kipuviestiä jarruttaviin ratoihin voidaan vaikuttaa lääkkeillä, joiden vaikutus kohdistuu hermopäätteiden välittäjäaineisiin kuten serotoniiniin ja noradrenaliiniin. Lääkkeiden vaikutuksesta jarruradat toimivat paremmin ja kipukynnys nousee. Samat välittäjäaineet ovat keskeisiä myös masennuksessa, jonka vuoksi näitä lääkkeitä käytetään myös masennuksen hoidossa. Tämän vaikutusmekanismin omaavat lääkkeet auttavat sekä pitkäaikaiseen kipuun että hermovauriokipuun.

Amitriptyliini lievittää sekä pitkäaikaista kipua että hermokipua. Lääke kehitettiin alun perin masennuksen hoitoon, mutta sillä todettiin olevan edullisia vaikutuksia myös kivun hoidossa eteenkin hermoperäisessä kivussa. Amitriptyliinille läheinen valmiste, nortriptyliini, vaikuttaa samalla tavalla, joskin lääkkeiden haittavaikutukset eroavat hieman toisistaan. Tavallisimpia lääkeryhmän haittavaikutuksia ovat väsymys ja suun kuivuminen. Nämä lääkkeet otetaan yleensä illalla, jolloin ne helpottavat myös nukkumista ja parantaa unta. Muista masennuslääkkeistä duloksetiini ja venlafaksiini vähentävät myös tutkitusti kipua. Mikäli uniongelma korostuu, apu saattaa löytyä mirtatsapiinista. Nämäkin lääkkeet vaikuttavat serotoniini välittäjäaineen kautta. Haittavaikutuksina voi esiintyä väsymystä, pahoinvointia, unettomuutta ja painonnousua.

Alun perin epilepsian hoitoon kehitetyt gabapentinoidit (gabapentiini ja pregabaliini) ovat tehokkaita pitkittyneen- ja hermokivun lääkkeitä. Lääkkeet aloitetaan pienellä annoksella ja annosta nostetaan hitaasti hoitovastetta ja mahdollisia haittoja seuraten.

Sopivan lääkityksen löytämiseen voi kulua paljonkin aikaa ja vaivaa. Joskus valmisteita joudutaan yhdistelemään, jotta potilaalle löytyy toimiva, kipua lievittävä lääkitys.

Lääkkeettömät kivunlievityskeinot

Viime vuosina lääkkeettömien kivunlievityskeinojen merkitys on kasvanut. Osalle potilaista ei voi olla vaikeaa löytää hyvin toimivaa kipulääkitystä. Osa potilaista puolestaan ei halua käyttää jatkuvaa kipulääkitystä. Kivunlievitystä on mahdollista saada myös lääkkeettömistä hoitokeinoista. Näitä ovat fysikaaliset hoidot (lämpö, kylmä ja sähkö), arkielämään kohdistuvat kivunhoitokeinot (aktiivisuuden ja levon oikea rytmittäminen, tavoitteiden asettaminen ja erilaiset rentoutustekniikat) ja psykologiset keinot (rentoutuminen, huomion suuntaaminen muualle, musiikki ja psykoterapia). Myös niveltuet, ortoosit, teippaukset ja erilaiset apuvälineet auttavat usein kivun hoidossa.

Kipuklinikkatoiminta

Kipuklinikkatoiminta löytyy kaikista yliopistosairaaloista, sairaala Ortonista ja osasta keskussairaaloita. Kipuklinikoilta löytyy korkeatasoista tietämystä optimaalisesta kipulääkkeiden käytöstä. Kipuklinikoilta on mahdollista myös saada moniammatillista apua kroonisen kivun hoitoon. Kipupoliklinikoille pääsyyn tarvitaan lääkärin lähete, jonka voi saada terveyskeskuksesta, työterveyshuollosta tai hoitavalta hematologilta.

Luotettavaa tietoa kivusta ja kivunhallinnasta löytyy osoitteesta www.kivunhallintatalo.fi